利伐沙班和阿司匹林之上的氯吡格雷对PAD并无增加作用

VOYAGER PAD的结果发现，患有下肢血运重建术(治疗腿部动脉阻塞的一种方法)后，使用阿司匹林服用利伐沙班的血液稀释剂的外周动脉疾病(PAD)的患者，患大动脉疾病的风险显着降低与单独接受阿司匹林的患者相比，肢体和心血管事件发生不良反应。数据还显示，服用利伐沙班的患者出血率更高，但严重的出血事件(如颅内或致命的出血)没有过多。根据美国心脏病学会发表的VOYAGER PAD的亚组分析，在血运重建时加氯吡格雷并没有带来任何额外的临床益处，当将其加到利伐沙班和阿司匹林中时，似乎在治疗早期增加了ISTH大出血。

有症状的PAD患者通常会进行下肢血运重建，以打开阻塞的动脉并恢复流向腿和脚的血液。这些患者面临重大肢体不良事件和重大心血管不良事件的高风险。然而，迄今为止，尚无关于抗血栓治疗的I类建议，只有极有限的证据支持在PAD的血运重建手术后使用氯吡格雷。研究人员说，在缺乏证据的情况下，许多临床医生默认使用阿司匹林和P2Y12受体阻滞剂(如氯吡格雷)双重抗血小板治疗，这是类似冠状动脉介入治疗的标准治疗方法。但他们强调，尚无质量证据支持在进行下肢血运重建的PAD患者中使用氯吡格雷加阿司匹林。

“这是一项预先确定的亚组分析，旨在研究使用氯吡格雷是否会改变利伐沙班和阿司匹林带来的益处，或增加[出血]的风险，”美国University of University医学/心脏病学教授William R. Hiatt说道。科罗拉多医学院，CPC临床研究首席科学官，该研究的主要作者。“我们发现，在这种[临床]环境中，我们以下肢血管重建术治疗有症状的PAD患者，在利伐沙班和阿司匹林上方添加氯吡格雷并不能提供任何进一步的益处，但是确实增加了出血风险，因此似乎并不是使用它的令人信服的理由。”

在此预先设定的亚组分析中，参加VOYAGER PAD的6564名随机患者(中位年龄为67岁)中的一半在下肢血运重建手术时也接受了氯吡格雷，这由他们的治疗医师自行决定并允许到六个月。接受氯吡格雷的患者接受血管内手术的可能性更高(90.7%)，而不是手术(9.3%);在血管内手术中通常使用氯吡格雷。

Hiatt说，在中位随访28个月后，数据显示服用利伐沙班的人患重大肢体或心血管并发症的风险降低了15%，这不受氯吡格雷的影响。在服用氯吡格雷与利伐沙班和阿司匹林的患者中，有2.7%的人报告了TIMI大出血是主要的安全终点，而服用利伐沙班和阿司匹林但未接受氯吡格雷的患者为2.6%。此外，在服用氯吡格雷加利伐沙班和阿司匹林的患者中有6.5%发生了ISTH大出血，这是继发性出血量，在服用利伐沙班和阿司匹林而无氯吡格雷的患者中发生了ISTH大出血。较小的TIMI出血事件发生在氯吡格雷组的1.67%和未服用氯吡格雷的组的1.26%。

据估计，全球有1000万美国成年人和2亿人患有PAD，动脉狭窄或阻塞，大部分位于腿部。PAD是一种严重的疾病，通常表现为腿痛，行走困难，血液循环不良和高自愈率。它还增加了严重不良事件的风险，包括急性肢体缺血-“腿部心脏病或中风”-如果不及时治疗可能导致肢体截肢或死亡。PAD还与较高的心脏病发作和中风率相关。